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医保政策

医疗保险管理制度

医院制定《医保管理工作制度》,严格按制度开展各项工作医院设立医保管理委员会,严格按医保管理工作制度开展各项工作。严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省医疗服务价格手册》及相关的补充文件、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及《生育保险经办规程》等相关规定。

(一)、用药管理

严格执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的用药范围,认真遵循《医保药品目录》中的说明和中、西、草药的医保限定支付的规定。

按国家卫健委《处方管理办法》规定掌握中西药处方量:急性病不超过3天用药量;一般疾病不超过7天用药量;一般慢性病不超过15天用药量;纳入我市慢性病特殊病种、门诊规定病种范围的疾病及高血脂、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核病、哮喘、肺纤维化的相关治疗用药,其药品的处方量最多不超过一个月。住院患者出院时需巩固治疗的,药品剂量参照上述执行。职工医保发生慢病特殊病种的,基层医疗卫生机构可将一次处方医保用量延长至12周;居民医保发生慢病特殊病种的,也可延长至12周。

中药饮片应当单独开具中药处方。每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内,对各类恶性肿瘤等特殊病种的治疗方剂可适当放宽至25味。中药饮片处方一般不得超过7日量,对某些慢性疾病、老年病或特殊情况,可延至2周,特殊病种最长不超过1个月。每年贴均费用不超过50元,超过部分社保不予支付。

特殊药品需由诊治医师提出申请,填写相应表格,经医保办审核相关资料,网上申请办理审批。

)、医疗服务及医用材料管理

1严格执行《浙江省医疗服务价格手册》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》

2下列医疗服务项目和医用材料由诊治医师提出,经院医保办审核,由社保经办机构备案后方可报销:《服务价格手册》中项目编码为“3402”开头的康复诊疗项目。

3自费药品、诊疗项目、医用材料使用时应事先征得病人或家属同意并签字,纳入医保报销的特殊缝线、植入性材料以及单价200元以上材料应事先征得病人或家属同意,并条形码

)、就医管理

在参保人员就诊时应认真进行身份和证件(医保卡或市民卡或身份证等) 识别,发现就诊者与所持证件不符合时应拒绝刷卡结算。

坚决杜绝冒名就医,挂床住院。

以下情况不属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用:

在境外就医;

应由第三方负担的;

应从工伤保险、生育保险基金中报销的;

应由公共卫生经费负担的;

其他违反《社会保险法》和国家、省、市医疗保险相关规定的。

)、门诊规定(特殊)病种的管理

我院申报的特殊病种主要为恶性肿瘤门诊放疗、化疗及脑血管意外恢复期或脑瘫(限未成年人);病人就诊时,诊断必须打以上诊断,否则不能进特病途径报销。办理部门:医保办公室。办理时需要准备的具体资料详见审批备案表备注。审批表可以在院内网-文档中心-公共文档-医保各类审批表中下载,也可来医保办领取。

)、转院转诊的管理

参保人员赴市外医疗机构就医的:

1、普通门诊无需办理转院手续。

2、住院或门诊特殊病种及转长三角地区门诊病人需办理转院手续,转外备案表可以到医保办领取或院内网-文档中心-公共文档-医保各类审批表中下载。院规定必须征得科主任同意并签字。

3、未办理转院备案手续的:转院自理比例在原规定基础上再提高10%。

)、违反基本医疗保险有关规定的责任追究

凡临床科室医务人员由于没有认真执行基本医疗保险相关规定,造成医保部门拒付款项,违反医疗保险管理有关规定者,承担医保拒付款,情节严重的按医保相关规定处理,触犯法律法规的移送司法部门处理。

)、跨省异地就医直接结算工作

我院属于全国异地就医直接结算医院参保人员在参保地进行异地就医备案后,住院可直接刷卡结算,门诊限于长三角地区(上海、浙江、安徽、江苏)。异地患者办理入院或门诊就诊时,结算窗口人员要求异地患者先在参保地医保中心进行异地就医备案并通过,同时提醒必须带上本人社保卡进行医疗费用刷卡结算;门诊病人必须去窗口结算。

窗口人员遇结算问题及时与医保办联系;医保办及时与省异地就医结算科或当地社保中心联系,反馈结算问题并协调解决,保证异地患者能够正常刷卡结算。

)、惠民方面

1、确因疾病原因需在本院住院治疗的绍兴市越城区惠民优惠患者,必须办理住院转院审批手续。

2、经治医生应按要求如实填写《绍兴市惠民医院住院转院申请单》,一式一份,内容完整、字迹清晰,病史描述强调精准扼要,符合转院审批要求。

3、住院转院审批手续流程:经治医生填写住院转院申请单→副主任医师/主任医师签署意见→医院相关职能部门通过钉钉系统进行网上审核提交→市惠民办在钉钉系统上进行审批同意方可享受惠民医疗费用优惠。

4、绍兴市柯桥区惠民优惠对象,在我院不能直接享受惠民优惠,需要凭医院住院、门急诊医疗发票到柯桥区民政局按政策报销。

、罕见病

我院为罕见病中苯丙酮尿症疾病的定点治疗医院。指定治疗医院指定 1-2 名高级职称临床专家作为罕见病治疗责任医师。责任医师在接诊过程中做到人证卡相符,合理施治,详细记录病情、开药时间和剂量等信息,患者用药前医院需备药。患者在指定治疗医院就诊时,支付个人自付部分,其他费用由医保经办机构与指定治疗医院直接结算。

)、生育保险经办规程:

参保人员在市内定点医疗机构发生符合国家计划生育政策的生育医疗费用、计划生育医疗费用的,其住院费用按规定定额给予直接结算。剩余部分费用如符合历年个人账户可支付范围的,由参保人员历年个人账户支付。

1、产科(职工医保)生育保险操作流程:

住院服务中心(急诊室)核对准生证,注册室确认绍兴职工医保且连续参保,住院注册窗口转为医保生育住院;医生提交出院时正确填写生育相关信息;出院前,由病区护士在做出院宣教时告知并指导病人填写《生育保险待遇申请表》,填好后把申请表放入病历中保存,病人持医保卡于住院结算窗口结算。

如本次住院未生育或合并产后并发症或妊娠合并症并发症费用较大,病区通知住院注册窗口将生育转为自费性质,按自费结算。

2产科(居民医保)生育保险操作流程

住院服务中心(急诊室)核对准生证,注册室确认绍兴居民医保,住院注册窗口转为医保普通住院并在住院病人信息界面选择“居民生育”;医生提交出院时按要求正确填写分娩诊断;出院前,由病区护士在做出院宣教时告知并指导病人填写《生育保险待遇申请表》,填好后把申请表放入病历中保存;病人持医保卡于住院结算窗口结算,结算人员确认住院病人信息界面选择“居民生育”。

如本次住院未生育,病区通知住院注册窗口将医保普通住院转为自费性质。

3计划生育保险操作流程(限职工医保)

注册室确认绍兴职工医保且连续参保并有结婚证;住院注册窗口转为医保生育住院;医生提交出院时填写相关信息;出院前,告知并指导病人填写《生育保险待遇申请表》,填好后把申请表放入病历中保存;病人持医保卡于住院结算窗口结算。

十一考核制度

根据《绍兴市妇幼保健院科室绩效考核实施办法》中有关医保管理的考核办法,对各科室进行医保考核。

医保享受待遇

职工医保:本院职工的医保待遇参照公务员医保待遇,门诊待遇:400元-5000元之间按照在职65%,退休70%统筹报销,等本年账户用完后,再进入公务员补助。住院待遇:起付线1200元,在职按80%报销,剩下的20%再按照80%报销;退休按85%报销,剩下的15%再按照85报销。

类别

费用分类及分段

报销比例

医药机构

在职职工

退休人员

 

普通门诊或绍兴市内药店购药

 

普通参保人员定点医药机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用累计400-5000元之间

其他定点医药机构

65%

70%

经本统筹地基层医疗卫生机构首诊,7日内转诊到本统筹地其他定点医疗机构

70%

75%

基层医疗卫生机构

75%

80%

住院(门诊特殊病种)起付线及床位费

三级医疗机构1200元、二级及以下医疗机构800元(不包括基层医疗卫生机构)、基层医疗卫生机构300元。门诊特殊病种400元。床位费40/天。

住院(门诊特殊病种)

超过起付标准-5万元

基层医疗卫生机构

85%

90%

其他定点医疗机构

80%

85%

超过5万元-10万元

基层医疗卫生机构

90%

95%

其他定点医疗机构

85%

90%

超过10万元-25万元

定点医疗卫生机构

90%

95%

超过25万元

定点医疗卫生机构

90%

居民医保

类   别

费用分类及分段

报销比例

普通门诊

市内基层医疗卫生机构中药饮片及中医诊疗项目

60%

门诊起付标准50元,累计净报销限额800元。上年度有效签约的参保人员,在基层医疗卫生机构医疗的,累计净报销限额再提高200元。

市内基层医疗卫生机构除中药饮片及中医诊疗项目

50%

市区其他定点医疗机构中药饮片及中医诊疗项目

25%

市区其他定点医疗机构的除中药饮片及中医诊疗项目

15%

经本统筹地基层医疗卫生机构首诊,7日内转诊到本统筹地其他定点医疗机构

中药及中医诊疗项目

30%

除中药及中医诊疗项目

20%

住院(门诊特殊病种)起付线及床位费

三级医疗机构1200元,二级及以下医疗机构800元(不包括基层医疗卫生机构)、基层医疗卫生机构300元。门诊规定病种400元。床位费40元/天。

住院(门诊特殊病种)

超过起付标准-28万元

基层医疗卫生机构

85%

其他定点医疗机构

75%

大病保险

基金类别

费用分类及分段

报销比例

大病保险(一个医保年度内,大病两个项目分别计算)

参保人员住院和门诊特殊病种经基本医疗保险政策规定报销后个人自付费用及转外就医承担的自理比例费用:累计2.5万元以上-40万元

60%

经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童,持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员,重点优抚对象,报销比例提高10%,即70%。

特殊药品:累计8000元以上-40万元

60%

 

自费费用:指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械,中药煎药费,空调费,床位费超过规定标准部分,材料费中超过最高限额部分,药品销售价格超过医保支付标准以上部分等;

自理费用:虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担的费用。如基本医疗保险乙类药品、医疗服务项目、医用材料中按比例自理部分,转外就医按比例自理部分等。

自付费用:列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。