| (因价格浮动，服务价格仅做参考，以实际为准) |
| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格(元) | 计价说明 |
| 34 | Nance+TPA弓支抗复合治疗 | 次 | 350 | |||
| 35 | 种植支抗植入术 | 次 | 600 | |||
| 36 | 单颌取模 | 次 | 40 | |||
| 37 | 间隙保持器 | 次 | 200 | |||
| 38 | 儿童半口初贴 | 次 | 1500 | |||
| 39 | 儿童全口初贴 | 次 | 2500 | |||
| 40 | 成人半口初帖 | 次 | 2000 | |||
| 41 | 成人全口初贴 | 次 | 3000 | |||
| 42 | 半口固定矫治复诊 | 次 | 150 | |||
| 43 | 全口固定矫治复诊 | 次 | 300 | |||
| 44 | 进口金属托槽(全口) | 副 | 1500 | |||
| 45 | 进口金属托槽(半口) | 副 | 750 | |||
| 46 | 进口陶瓷托槽（不带金属槽沟）全口 | 副 | 3000 | |||
| 47 | 进口陶瓷托槽（不带金属槽沟）半口 | 副 | 2000 | |||
| 48 | 进口陶瓷托槽（带金属槽沟）全口 | 副 | 4000 | |||
| 49 | 进口自锁托槽（金属） | 副 | 5000 | |||
| 50 | 进口金属托槽 | 颗 | 75 | |||
| 51 | 进口陶瓷托槽（不带金属槽沟） | 颗 | 150 | |||
| 52 | 进口陶瓷托槽（带金属槽沟） | 颗 | 200 | |||
| 53 | 进口自锁托槽（金属） | 颗 | 250 |