| (因价格浮动，服务价格仅做参考，以实际为准) |
| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格(元) | 计价说明 |
| 51 | 3M流体树脂修复 | 次 | 150 | |||
| 52 | 活髓保存术 | 次 | 200 | |||
| 53 | 牙体治疗隔离术 | 次 | 60 | |||
| 54 | 进口盖髓术 | 次 | 80 | |||
| 55 | 超声根管荡洗 | 次 | 35 | |||
| 56 | 冷光美白 | 含口腔检查、比色、隔湿、牙龈保护等项目及材料 | 每次 | 1500 | ||
| 口腔正畸 | ||||||
| 1 | 正畸检查诊断和治疗设计 | 次 | 300 | |||
| 2 | 面部及口内照相 | 次 | 100 | |||
| 3 | 排牙试验 | 次 | 150 | |||
| 4 | 个别牙片段弓技术正畸治疗 | 次 | 2000 | |||
| 5 | 2×4矫治 | 次 | 2500 | |||
| 6 | 功能矫治器治疗 | 例 | 3000 | |||
| 7 | 功能矫治器初戴 | 次 | 2000 | |||
| 8 | 功能矫治器复诊 | 次 | 150 | |||
| 9 | 儿童不拔牙固定矫治 | 次 | 9000 | |||
| 10 | 儿童拔牙固定矫治 | 次 | 10000 | |||
| 11 | 成人不拔牙固定矫治 | 次 | 10000 | |||
| 12 | 成人拔牙固定矫治 | 次 | 11000 | |||
| 13 | 睡眠呼吸暂停综合征正畸治疗 | 次 | 1500 |